요양급여 부정수급 무혐의 및 산재행정소송 전부승소

안녕하세요. 서울 형사변호사·산업재해 변호사 이요한입니다.

오늘은 제가 담당했던 사례 중 요양급여 부정수급 혐의로 형사고발·부당이득 징수처분을 받았으나 형사고발에 대해서는 혐의없음 불기소, 행정처분 취소소송에서는 전부승소한 사례를 말씀드리겠습니다.

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사건 개요

의뢰인은 공무원으로 근무하는데, '2021. 8. 2. 출근하기 위하여 아파트 1층 계단을 내려오던 도중 넘어지는 사고로 인해 무릎 십자인대 파열을 입었다.'고 하면서 요양급여 신청을 하였습니다.

의뢰인의 신청은 승인되어 요양급여를 수령하였는데, 사고 6개월 후 근로복지공단에 접수된 제보로 인해 부정수급 혐의로 조사를 받게 되었습니다. 의뢰인은 공단 조사시 조사관의 압박을 못이겨 '2021. 7. 30. 술을 마시고 귀가하다 계단에서 넘어져 다쳤다.'면서 진술을 번복 하였습니다.

공단에서는 의뢰인이 진술을 번복하자 거짓으로 요양급여를 지급받았다는 이유로 ① 요양급여 승인결정 취소처분과 기지급받은 급여의 환수처분을 하였고, ② 의뢰인을 사기와 산업재해보상보험법 위반으로 고발하였습니다.

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서울 형사변호사·산업재해 변호사의 조력

1. 조사경과 및 사실관계 확인

요양급여 부정수급은 행정처분과 형사고발이 동시에 진행되는데, 쟁점은 '거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 지급받았는지 여부'로 동일합니다. 즉, 거짓말을 하여 급여를 지급받았는지가 핵심입니다.

이 사건의 경우 의뢰인은 홀로 근로복지공단의 조사를 받다 몇 가지 치명적인 실수를 저질렀습니다.

첫째, 최초 요양급여 신청시 2021. 8. 2. 아파트에서 출근하다 수상하였다고 진술하였으나, 이후 조사시 조사관의 압박으로 2021.7. 30. 술을 마시고 오피스텔로 귀가하다 넘어져 다쳤다고 하여 사건일자와 수상장소 등 사고발생경위에 대한 진술을 번복하였습니다.

둘째, 의뢰인이 수상 후 병원을 최초 방문한 날짜는 2021. 8. 2. 입니다. 그런데 병원 진료기록부에 '2021. 7. 30. 계단에서 수상하였다.'고 의뢰인이 말한 내용이 기재되어 있는데, 이는 '2021. 8. 2. 출근길 도중 넘어졌다.'는 의뢰인의 최초 진술과 상충됩니다.

기록만 봐서는 도대체 무엇이 진실인지 알기 어려웠기에 의뢰인과 내담하면서 사실관계를 다시 확인하였습니다.

의뢰인은 최초 요양급여 신청시 진술한 내용('2021. 8. 2. 출근하던 도중 계단에서 넘어졌다.')이 맞는데, 다만 본래 아파트에서 살고 있었으나 처와 사이가 나빠져 별거하게 되었고 사건 당시에는 오피스텔에 살고 있었다고 하였습니다. 의뢰인은 별거 중인 사실이 밝혀질까 두려워, 최초 요양급여 신청시 아파트에서 출근하다 수상한 것처럼 진술한 것입니다.

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2. 증거자료 수집

이 사건의 핵심쟁점은 의뢰인이 2021. 7. 30. 퇴근 후 술에 만취하여 넘어진 것임에도 불구하고, 2021. 8. 2. 출근하다가 넘어져 다친 '산업재해'라는 취지로 허위신고하였는지 여부였습니다.

근로복지공단 조사 과정에서 의뢰인이 자백한 진술서, 의무기록 상 사건 경위에 대한 내용이 불일치하는 등 불리한 증거가 매우 많았습니다. 실마리를 찾기 위해서는 2021. 7. 30. 과 2021. 8. 2. 의뢰인이 무엇을 했는지 행적을 시/분/초 단위로 파악해야 했습니다.

1) 2021. 7. 30. 의 행적

의뢰인은 2021. 7. 30. 퇴근 후 18:40 경 거주하는 오피스텔 편의점에서 물품을 구매한뒤, 집에 들어와 19:20 경 오피스텔 사진을 찍어 어머니에게 송부하였고, 20:27 오피스텔 근처 식당에서 저녁식사를 하였습니다.

2) 2021. 8. 2. 행적

의뢰인은 출근하다 사고가 났었고, 이를 알리기 위해 친한 직장 동료에게 전화를 하였습니다. 그리고 병가를 신청하기 위해 병가 담당자에게 연락한 후 병원에 방문하여 2021. 8. 3. 수술을 받았습니다.

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3. 행정소송 진행

이 사건은 행정·형사 절차가 함께 문제되었는데, 행정소송이 먼저 진행되었습니다. 핵심쟁점(거짓말로 요양급여를 수급하였는지)은 형사사건과 동일하기에, 앞서 2021. 7. 30. 과 2021. 8. 2. 의뢰인의 행적에 관하여 수집한 여러 증거자료를 종합하여 제출하였습니다.

그리고 핵심 쟁점 외 행정소송 고유의 위법사유를 주장하였습니다.

절차상 위법으로 1) 사전 서면 통지의무의 위반(행정조사기본법 제17조 제1항) , 2) 중복조사 제한 위반(행정조사기본법 제15조 제1항)을 주장하였고, 이를 위해 공단 조사자를 증인으로 소환하여 절차상 위법사유가 있는지 확인하기 위해 증인신문을 진행하였습니다.

실체상 위법으로 근로복지공단의 부당이득 징수처분의 위법성 판단에 적용되는 대법원 판례의 법리에 따라

1) 의뢰인에게 고의 또는 중과실이 없고,

2) 오지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복 할 수 있으며,

3) 부당징수의 공익상 필요성보다 의뢰인의 불이익이 크다는 점을 주장하였습니다.

산업재해보상보험법(이하 ‘산재보상법’이라 한다) 제84조 제1항 제3호의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합해 보면, 산재보상법 제84조 제1항 제3호에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 할 때에는 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 쉽게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 처분으로 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 해야 할 공익상 필요와 그로 말미암아 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교·교량한 후, 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 한다.

(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결)

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4. 형사절차 진행

형사절차에서 무혐의 처분을 받는 것이 가장 중요했습니다. 이 사건과 같이 행정사건과 형사사건의 핵심쟁점이 동일한 경우, 수사기관의 판단에 따라 행정사건 결과도 결정되는 경우가 많기 때문입니다. 앞서 조사한 2021. 7. 30. / 2021. 8. 2. 의뢰인의 행적 관련 자료를 제출하는데 집중했습니다.

2021. 7. 30. 신용카드 결제내역, 계좌거래내역, 카카오톡 대화내역을 제출하여 의뢰인이 이날 퇴근하고 술을 먹지않고 집에 있었다는 점을 강조하였고, 2021. 8. 2. 휴가 상신문서, 동료들의 사실확인서를 제출하여 2021. 8. 2. 아침 당일 사고가 발생했기에 이날 아침 병가를 신청하였고 병원에 방문한 것이라고 주장하였습니다.

특히 의뢰인의 상병은 사고성 십자인대·연골판 파열로 통증이 심합니다. 2021. 7. 30. 금요일에 술을 먹고 귀가하다 수상하였다면, 주말 간 병원을 방문하였거나 병가를 신청하였을 것이지 2021. 8. 2. 월요일 출근하기까지 참을 이유가 없었다는 점을 주장하였습니다.

검찰에서는 위 주장을 전부 받아들여 사기 및 산업재해보상보험법 위반 혐의에 대해 무혐의 결정을 하였고, 행정법원 역시 의뢰인 전부 승소 판결을 하였습니다.

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요양급여 부정수급 사건의 대응

의뢰인은 서울 형사변호사·산업재해 변호사의 도움을 얻어 요양급여 부정수급 혐의를 벗을 수 있었습니다.

요양급여 부정수급사건은 형사절차와 행정절차가 함께 진행되는 경우가 많습니다.

의뢰인이 최초 조사과정에서 치명적 실수를 하여 사건해결에 어려움을 겪은 것과 같이, 사건 초기부터 형사와 산업재해 사건 관련 경험이 많은 전문가의 도움을 받아 조사를 준비하고 자료를 수집하는 과정이 중요합니다.

위 부분을 고려하여, 사건 해결의 실마리를 찾아줄 수 있는 전문가의 조력을 얻어 부디 사건을 잘 마무리 하시길 바랍니다.

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