요양급여 부정수급 - 환수처분 취소 및 형사고발 무혐의 받은 사례

안녕하세요. 대한변호사협회 등록 형사전문 이요한 변호사입니다.

오늘은 제가 맡은 사건 중, 근로복지공단의 요양급여 승인취소 및 부당이득 징수처분에 대한 취소소송에서 법원이 원고(의뢰인)의 청구를 전부 인용하여 처분을 취소하였으며, 병행된 사기 및 산업재해보상보험법 위반 피의사건에 대해 검찰로부터 혐의없음 불기소 처분을 받은 사례를 소개해 드리겠습니다. 

사건 초기 의뢰인의 허위 자백, 자백과 상충되는 의료기록이 존재하는 불리한 조건 속에서도, 시각대별 의뢰인의 행위 동선과 의학적 분석을 바탕으로 사건을 재구성하여 승소한 사례입니다. 의뢰인은 수천만원 상당의 요양급여 환수처분을 받고 공무원 신분상 징계, 형사처벌 위험에 놓였으나 모든 불이익을 제거하고 정상적인 생활로 돌아갈 수 있었습니다.

사건 개요

공무원 신분의 의뢰인은 2021년 8월 2일 아침 출근을 위해 이동하던 중, 계단에서 전도되는 사고를 당하여 무릎 십자인대 및 반월상 연골판 파열 진단을 받고 산업재해보상보험법상 요양급여를 정상적으로 신청하여 승인받았습니다. 그러나 최초 수급일로부터 약 6개월이 경과한 시점에 근로복지공단으로 익명의 부정수급 제보가 접수되면서 공단이 재조사를 시작하였습니다.

조사관의 고강도 추궁에 직면한 의뢰인은 극심한 심리적 압박을 이기지 못하고 "2021년 7월 30일 금요일 밤 음주 후 오피스텔로 귀가하다가 계단에서 넘어져 다쳤다"며 기존 진술을 번복하는 자필 진술서를 작성했습니다. 또한 사건 당일인 2021년 8월 2일 최초 내원한 정형외과 의무기록에 "2021. 7. 30. 계단에서 수상"이라는 기재가 발견됨에 따라, 공단은 의뢰인이 사적인 부상을 업무상 재해로 조작했다고 판단했습니다.

근로복지공단은 의뢰인을 상대로 요양급여 승인결정을 취소하고 기지급된 보험급여 환수처분을 통지하는 한편, 관할 수사기관에 사기 및 산업재해보상보험법 위반 혐의로 형사고발을 단행했습니다. 의뢰인은 신분 박탈 및 실형 위기에 직면한 후 저에게 찾아와 대응방법을 문의했습니다.

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핵심 법적 쟁점과 공방

본 사건의 핵심 쟁점은 의뢰인의 자백 진술서 및 의무기록의 반대 기재에도 불구하고 실제 사고가 산업재해보상보험법 제37조 제1항 제3호의 '통상적인 경로와 방법으로 출퇴근하는 중 발생한 사고'에 해당하는지 여부와, 기망행위 및 허위수급에 관한 주관적 고의(형법 제347조)가 성립하는지 여부였다. 아울러 근로복지공단의 행정조사 과정에서 행정조사기본법상의 절차적 한계를 일탈했는지, 대법원 판례에 따른 부당이득 징수 재량권의 한계를 일탈·남용했는지가 주요 쟁점이었습니다.

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이요한 변호사의 조력

공단 조사관의 압박으로 작성된 자백 진술서와 병원 의무기록 기재의 신빙성을 탄핵하기 위해, 사건 일시 전후의 동선을 초 단위로 재구성하였습니다. 객관적 물증을 통해 의뢰인이 2021년 7월 30일 밤 음주 만취 상태가 아니었음을 입증하는 한편, 2021년 8월 2일 아침에 급성 부상이 실제로 발생했다는 사실을 입증했습니다.

1. 타임라인 재구성

의뢰인이 자백했던 2021년 7월 30일 퇴근 직후의 행적을 규명하기 위해 신용카드 결제 내역, 금융계좌 거래명세서, 모바일 메신저 대화 기록을 전수 분석했습니다. 분석 결과 의뢰인은 당일 18시 40분경 거주 오피스텔 편의점에서 생활용품을 구매하였고, 19시 20분경 주거지 내부 사진을 촬영하여 모친에게 전송하였으며, 20시 27분경 인근 식당에서 단독 식사를 마친 사실을 확인하였습니다. 

이를 통해 음주 후 만취하여 귀가하다 계단에서 실족했다'는 자백 진술이 공단 조사관의 압박에 기한 것임을 주장했습니다.

2. 의학적 상병 특성 분석

무릎 전방십자인대 및 연골판 파열은 부상 즉시 극심한 동통으로 인해 정상 보행이 어렵습니다. 의뢰인이 7월 30일 금요일 저녁에 해당 부상을 입었다면 주말 내내 응급실 내원 등 의료 조치를 전혀 취하지 않은 상황에서 8월 2일 월요일 아침까지 대기하는 것은 의학적으로 성립하기 어렵다는 점을 강조했습니다.

또한 2021년 8월 2일 실제 사고 직후 의뢰인이 직장 동료에게 유선으로 출근 도중 부상 사실을 전파한 통화 기록, 부서 병가 담당자에게 송부한 병가 신청 내역, 당일 오전 병원 응급 접수 기록을 시간순으로 대조·제출하여 당일 출근 중 재해가 발생했음을 증명했다. 병원 초진 기록 상 수상일이 7월 30일로 기재된 것은, 의뢰인이 전 배우자와의 별거 사실을 숨기기 위한 일시적 착오 진술에 불과한다는 점을 주장했습니다.

3. 행정절차 위반 및 처분의 위법성 주장

행정소송에서는 공단 조사관을 증인으로 채택하여 신문을 진행했습니다. 행정조사기본법 제17조 제1항에 따른 사전 서면 통지를 결여한 채 기습 조사를 진행한 정황과, 제15조 제1항의 중복조사 제한 규정을 위반하여 동일 혐의를 거듭 추궁해 자백을 유도한 절차적 위법성에 대해 신문했습니다.

처분의 위법성과 관련하여서는, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결을 인용하여 보험급여 부당이득 징수처분은 급여 수급자의 기득권 및 신뢰의 침해 정도와 공익을 비교형량해야 한다는 원칙을 개진했습니다. 의뢰인에게 기망의 고의가 부존재하고, 실제 업무상 재해 요건을 구비하고 있었으므로 급여 전액을 환수하는 것은 비례의 원칙에 반해 위법하다는 주장을 논리적으로 구성했습니다.

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법원의 판단

검찰청은 제가 제출한 타임라인 분석 데이터와 통화 기록, 병가 신청 내역 등을 신빙성 있다고 보아 사기죄 및 산업재해보상보험법 위반 피의사실에 대해 '혐의없음(증거불충분)' 결정을 내렸습니다. 검찰은 의뢰인이 출근길에 부상을 입은 사실이 인정된다고 보았습니다.

서울행정법원 역시 검찰의 불기소 처분 결과와 제가 제출한 준비서면을 바탕으로 의뢰인의 전부 승소 판결을 선고했습니다. 재판부는 "원고의 2021년 7월 30일 행적 및 2021년 8월 2일 사고 직후의 조치 내역, 상병의 의학적 성격을 종합할 때 실제 2021년 8월 2일 통상적인 출근 경로 상에서 발생한 출퇴근 재해로 봄이 타당하다"고 판시했습니다. 아울러 "원고가 주거 상황에 대해 사실과 다르게 진술한 경위는 가족관계와 관련된 사정 때문으로 보이며, 이를 요양급여 부정수급을 위한 부정한 방법으로 단정할 수 없으므로 피고 근로복지공단의 처분은 실체적 하자가 중대하여 취소되어야 한다"고 판시했습니다.

실무상 시사점

요양급여 부정수급 사건은 공단의 조사와 수사기관의 형사고발이 같이 진행되는 경우가 많으므로, 초기 진술의 일관성과 객관적 증거 수집이 사건의 성패를 가릅니다. 조사관의 압박감에 못 이겨 사실과 다른 자백 진술서에 서명하거나 증거관계에 맞지 않는 진술을 하였다면, 추후 이를 번복하기 위해서는 막대한 입증 부담이 발생하므로 조사 착수 단계부터 신중해야 합니다.

요양급여 부정수급 사건의 두 절차는 유기적으로 연계되어 있으나, 형사 절차에서의 '무혐의 불기소 처분'을 받는다면 행정소송에서도 우위에 설 수 있습니다. 형사사건의 고의 유무 및 사실관계 판단은 행정법원의 재판부에도 강력한 증명력을 발휘하므로, 형사절차에서 면밀히 대응하여 불기소 처분을 이끌어낸 뒤 행정소송에 해당 불기소 결정문을 핵심 증거로 제출해야 하는 전략이 주효할 수 있습니다.

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