장기입원 보험사기 - 무혐의 성공사례

안녕하세요. 대한변호사협회 등록 형사전문 이요한 변호사입니다.

오늘은 의뢰인이 총 846일간 장기입원 치료를 받았는데 과잉입원(소위 나이롱환자)으로 인한 보험사기방지 특별법 위반 혐의로 형사고소된 사건에서, 유년기부터 이어진 선천성 질환의 병리학적 악화 과정과 간 손상으로 인한 약물치료 한계 규명, 입원기간 중 발생한 사업소득 내역의 발생원인을 면밀히 입증하여 수사기관으로부터 불송치(혐의없음) 결정을 받은 사례를 소개해 드리겠습니다.

보험사는 의뢰인의 다수의 보장성 보험 가입내역, 입원 기간 중 사업장 카드 매출 발생을 근거로 보험사기죄 성립을 주장했습니다. 그러나 이요한 변호사의 3차례에 걸친 변호인 의견서 제출, 건강보험심사평가원의 입원 적정성 심사 대응을 통해, 입원의 실질적 치료 필요성을 입증하여 의뢰인의 형사 처벌 및 수억 원대 보험금 편취 누명을 벗겨낸 사례입니다.

사건개요

본 사건은 선천성 고관절 질환을 앓던 의뢰인이 관절 통증으로 다년간 입·퇴원을 반복하던 중, 보험사의 형사고소로 시작되었습니다.

의뢰인은 50대 여성 자영업자로서 2015년 12월부터 2023년까지 약 8년간 정형외과 전문병원과 한방병원 등을 포함한 복수의 의료기관에서 총 846일 동안 입원 치료를 받았습니다. 주요 진단명은 원발성 양측 고관절증, 경추 및 요추간판 탈출증, 무릎관절증 등 다발성 근골격계 질환이었습니다.

이에 대해 의뢰인이 가입한 보험사 중 한 곳은 피의자의 증상이 통원 치료로 충분히 관리 가능한 수준이었음에도 고액의 입원 일당 및 수술 보험금을 편취할 목적으로 위장 입원을 감행했다고 주장하며 관할 경찰서에 고소장을 접수했습니다.

경찰은 다음 세 가지 정황을 근거로 의뢰인을 압박했습니다.

1. 사회통념을 초과하는 입원 일수

단일 질환 및 관절증 치료를 위해 846일이라는 이례적인 장기간 병원에 체류한 점

2. 다수 보험계약 체결

복수의 민간 보험회사에 입원 일당이 집중 보장되는 상품을 중복 가입하여 매월 수십만 원의 보험료를 납입한 점

3. 입원 기간 중 경제활동

의뢰인이 병원에 입원해 있다고 기재된 날짜에 의뢰인 명의 사업자 계좌로 신용카드 매출 대금이 지속해서 입금된 점

수사기관은 건강보험심사평가원에 입원 적정성 평가를 의뢰함과 동시에, 혐의가 인정될 경우 보험사기방지 특별법으로 처벌하겠다는 방침을 고지했습니다.

이요한 변호사의 조력

보험사기방지 특별법상 과잉입원 사건의 핵심 쟁점은 환자에게 '기망의 고의(편취 범의)'가 존재했는지, 그리고 당해 질병의 상태에 비추어 병원에 체류하며 치료를 받아야 할 '의학적 입원 필요성'이 있었는지 여부입니다.

보험사는 의뢰인의 일상생활 수행 능력과 사업장 운영 정황을 볼 때 통원 치료가 충분히 가능했음에도 의사를 기망하여 불필요한 장기입원을 유도했다고 주장했습니다. 반면 이요한 변호사는 대법원이 설시한 입원의 정의에 부합하는 병리학적 한계 상태를 강조하고, 의뢰인의 자산 규모와 카드 결제 정산 시스템의 시차를 밝혀 편취 범의와 위장 입원의 의혹을 면밀히 반박했습니다.

846일이라는 상당한 기간의 입원 일수는 일반적인 시각에서 선입견을 유발할 수 있으므로, 수십 년간의 병력과 입원기간의 행적추적에 중점을 두어 변호를 진행했습니다.

1. 병력추적

의뢰인의 병력을 최초 발병 시점인 유년기부터 시작하여 재구성했습니다.

*고관절 이형성증의 기형 악화

의뢰인은 소아기 고관절 이형성증의 교정 적기를 놓쳐 비구와 대퇴골두가 어긋나게 되었고, 일상생활을 지속하며 불일치가 심해져 성인이 된 후 관절 연골이 마모되는 지경에 이르게 되었습니다. 증상의 악화로 골반 균형이 무너지면서 척추관 협착증, 요추 추간판 탈출증, 무릎 반월상 연골 파열, 어깨 회전근개 파열로 이어지는 복합적 질환이 발병하였고, 이러한 질병의 진행경과를 설명하기 위해 의학 논문과 과거 수술 기록(인공관절 치환술, 신경차단술, 연골절제술 등 수십 회)을 취합하여 제출했습니다.

*경구 약물 치료의 한계

보험사는 진통제를 복용하며 통원 치료를 할 수 있었다며 입원의 필요성에 대해 의문을 제기했습니다. 그러나 의뢰인은 장기간 비스테로이드성 소염진통제를 복용하며 간 기능수치가 위험수준으로 악화되어 경구약물을 복용할 수 없었습니다. 의뢰인의 건강검사 결과지를 제출하여 의뢰인이 진통제를 복용할 수 없는 상황임을 강조했습니다.

*입원 치료의 불가피성

간 손상 위험으로 강력한 진통제나 경구 소염제를 처방할 수 없었기에, 극심한 통증을 제어하기 위해 침구 치료, 물리치료 및 입원이 유일한 치료방법임을 강조했습니다.

3. 편취 범의 부정

법원은 보험사기죄에서 피고인의 재산 상태와 직업적 안정성을 편취 고의를 판단하는 요소 중 하나로 삼습니다. 의뢰인의 소유 재산(부동산, 정기예금, 대여금 채권 등) 관련 증거자료를 제출하여 의뢰인이 경제적으로 문제가 없으며, 또한 의뢰인이 운영하는 사업장에서 월평균 400만 원 이상의 순이익이 발생하고 있어 하루 수만 원 수준의 입원 일당을 편취하고자 자신의 일상과 생업을 희생할 이유가 없음을 강조했습니다.

4. 신용카드 매출내역

수사기관이 강력한 유죄의 증거로 제시했던 입원기간 동안의 사업소득 매출내역을 반박했습니다. 통상 신용카드 결제는 고객의 승인 시점으로부터 실제 가맹점의 은행 계좌로 입금되기까지 2영업일에서 3영업일의 정산 시차가 발생합니다.

8년간의 입원 기간 중 사업자 통장 입출금 내역을 전수 분석한 결과, 846일 중 3일에 입금내역이 존재하였으나, 해당 입금은 카드결제의 시차 때문이며 입원한지 4일 이후부터는 입금된 내역이 없다는 사실을 입증했습니다. 이로써 의뢰인이 입원 중 사업장에 나가 노무를 제공한 것이 아니라, 한계에 달한 통증으로 인해 사업장 문을 완전히 닫고 입원한 사실을 증명할 수 있었습니다.

불송치결정

관할 경찰서는 제가 제출한 변호인 의견서, 임상병리 기록, 금융거래 분석 보고서 및 건강보험심사평가원의 입원 적정성 심사 회신 결과를 면밀히 검토한 끝에 의뢰인의 보험사기방지 특별법 위반 혐의에 대해 불송치(혐의없음) 처분을 내렸습니다.

실무상 시사점

장기입원이나 잦은 입·퇴원 이력으로 인해 보험사로부터 고소 예고 통지를 받았거나 경찰 출석 요구를 받았다면 다음의 사항을 참고하시기 바랍니다.

1. 초기 진료기록부 및 과거 병력의 확인

최근 입원한 병원의 진료기록만으로는 부족할 수 있습니다. 질환이 발생하게 된 원인과 초기 진단 기록, 방사선 영상(X-ray, MRI, CT) 판독지, 과거 수술 및 시술 내역을 시간순으로 정렬하여 질병의 진행경과를 확인해야 합니다.

2. 입원기간 중의 행적추적

입원 기간 중 소득내역이 있거나 외부출입 기록이 있다면, 이는 입원의 필요성을 부정하는 핵심증거로 기능하므로 당시의 행적에 대해 면밀히 추적해야 합니다.

3. 건강보험심사평가원 심사

경찰은 통상 심평원에 입원 적정성 심사를 의뢰합니다. 심평원은 의무기록 서류를 근거로 기계적으로 입원 가능 여부를 판단하는 경향이 있으므로, 심평원의 결과 통보 전 질병의 특수성, 입원의 필요성을 강조한 의견서를 수사관을 통해 심평원에 제출해야 합니다.